Inscripción para buceadores certificados Formulario a rellenar por los clientes certificados Paso 1 de 15 6% Datos personalesEstamos obligados a recopilar tus datos para cumplir con los requisitos de SSI (Scuba Schools International), nuestro organismo certificador, y por ley para las autoridades locales. Tenga en cuenta que NO compartimos estos datos con terceros ni utilizamos estos datos con fines de marketing.Nombre(Obligatorio) Nombre(s) Apellido(s) Móvil(Obligatorio)Instagram @ Fecha de nacimiento(Obligatorio) Día Mes Año Documento de Identidad (DNI/NIE/Pasaporte)(Obligatorio) Email(Obligatorio) Dirección de casa(Obligatorio) Ciudad Código Postal Privacidad(Obligatorio) Estoy de acuerdoHe leído y acepto la política de privacidad y entiendo que Atlantis no se hace responsable de la pérdida de equipos debido a un robo. Protocolos de COVID-19(Obligatorio) Estoy de acuerdoHe leído y entendido las indicaciones para garantizar la seguridad higiénico-sanitaria de la empresa, sus trabajadores, residentes e instalaciones, por lo que es plenamente responsable del cumplimiento del Protocolo de Seguridad, y de la adopción de todas las medidas expuestas en el mismo, destinados a evitar el contagio por COVID-19. - Protocolos de COVID-19 Detalles sobre tu estanciaEsta es la parte donde necesitamos recopilar datos para las autoridades locales y para nosotros.Detalles de residencia(Obligatorio) Soy residente de Lanzarote Soy residente de Canarias Soy turista Nombre del alojamiento (y número de habitación)(Obligatorio) Dirección de alojamiento(Obligatorio) Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región Fecha iniciación de actividad con Atlantis(Obligatorio) Día Mes Año Detalles de tu certificación y de tu experienciaOrganización certificadora(Obligatorio)Por ejemplo: SSI, PADI, CMAS, FEDAS Nivel de certificación (pon la más alta que tienes)(Obligatorio)Por ejemplo: Open Water, Deep, Rescue, Instructor Subir tarjeta/certificación de buceo(Obligatorio) Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, gif, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 10 MB, Número máximo de archivos: 4. Número total de inmersiones(Obligatorio)El número total de inmersiones que has registrado. Fecha de tu última inmersión(Obligatorio) Día Mes Año Acerca de este viaje de buceoEquipo de buceo(Obligatorio)Las lastres y botellas de 10 o 12 litros son incluidos en el precio de las inmersiones Traigo mi propio equipo Quiero alquiler equipo total Quiero alquiler equipo parcial Altura (cm)(Obligatorio) Peso (kg)(Obligatorio) Talla de pie(Obligatorio) Plomos (kg)¿Cuánto peso llevas normalmente?Por favor, escribe un número entre 2 y 20.Número de inmersiones previstos(Obligatorio)¿Tienes seguro de buceo en vigor?(Obligatorio) Sí No Subir certificado de seguro(Obligatorio)Es obligatorio tener un seguro de buceo.Tipos de archivos aceptados: pdf, jpg, jpeg, png, gif, Tamaño máximo de archivo: 10 MB.Contratación de seguros(Obligatorio)Es obligatorio tener un seguro de buceo. Puedes contratar a través de nuestros amigos en Dive y Travel Solutions Contrataré mi propio seguro Contrataré con Dive y Travel Solutions web Contrataré en el centro ¿Tienes certificado médico de buceo en vigor?(Obligatorio)Es obligatorio tener un certificado médico para bucear. Desde julio de 2020 podrías auto-certificar con nuestro cuestionario. Sí No Subir certificado médico(Obligatorio)Tipos de archivos aceptados: pdf, jpg, jpeg, png, gif, Tamaño máximo de archivo: 10 MB. Informe médico del buceador | Cuestionario del ParticipanteEste formulario está diseñado para utilizarse principalmente como una evaluación médica inicial para los buceadores que comienzan a practicar esta actividad, pero también es adecuado para los buceadores que reciben educación continua. Por tu seguridad y la de los buceadores que te acompañan, responda a todas las preguntas honestamente.InstruccionesComplete este cuestionario como requisito previo para recibir formación relacionada con la apnea o el buceo con equipo autónomo. La información aportada sobre mi historial médico es exacta según mi saber y entendimiento. Estoy de acuerdo en aceptar la responsabilidad por omisiones respecto a cualquier condición referente a mi salud ya sea existente o anterior. Nota: Si estás embarazada o intenta quedarte embarazada, no bucee. 1. He tenido algún problema respiratorio o de salud relacionado con los pulmones, el corazón o la sangre o me han diagnosticado de COVID-19.(Obligatorio) Sí No Una cirugía torácica, cardíaca o cirugía de válvula cardíaca, un neumotórax (colapso pulmonar) o tengo un estent implantado.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o una obstrucción de las vías respiratorias en los últimos 12 meses, que limita mi capacidad física o me impide practicar ejercicio con normalidad.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Un problema o enfermedad del corazón como, por ejemplo, una angina de pecho, dolor en el pecho al hacer esfuerzos, una insuficiencia cardíaca, un edema pulmonar por inmersión o un infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular, o estoy en tratamiento por afección cardíaca.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Bronquitis crónica y tos persistente en los últimos 12 meses, o me han diagnosticado un enfisema pulmonar.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Me han diagnosticado de COVID-19.(Obligatorio) Sí No Mes(Obligatorio) Año(Obligatorio) 2. Tengo más de 45 años.(Obligatorio) Sí No Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.(Obligatorio) Sí No Tengo un nivel de colesterol alto.(Obligatorio) Sí No Tengo hipertensión arterial.(Obligatorio) Sí No He tenido un familiar (de primer o segundo grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita, enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedentes familiares por enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidas las alteraciones del ritmo cardíaco, la enfermedad de las arterias coronarias o una cardiomiopatía).(Obligatorio) Sí No 3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar) o no he podido realizar actividad física normal por motivos de salud o por mi estado físico en los últimos 12 meses.(Obligatorio) Sí No 4. He tenido algún problema ocular, auditivo o relacionado con las fosas nasales o los senos paranasales.(Obligatorio) Sí No Una cirugía sinusal en los últimos 6 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Alguna enfermedad auditiva o una cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Sinusitis crónica en los últimos 12 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Una cirugía ocular en los últimos 3 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) 5. Me he operado en los últimos 12 meses o actualmente padezco algún tipo de afectación derivada de una operación quirúrgica anterior.(Obligatorio) Sí No Lista de tus operaciones(Obligatorio) Añadir Eliminar 6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, he sufrido convulsiones, un accidente cerebrovascular o una lesión grave en la cabeza o padezco una enfermedad o lesión neurológica permanente(Obligatorio) Sí No Una lesión en la cabeza con pérdida del conocimiento en los últimos 5 años.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Dolores de cabeza crónicos por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicación para prevenirlos.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial del conocimiento) en los últimos 5 años.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicación para prevenirlos.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) 7. Estoy realizando un tratamiento (o he completado un tratamiento en los últimos cinco años) para tratar problemas psicológicos, trastornos de la personalidad, ataques de pánico, una adicción a las drogas o al alcohol o me han diagnosticado una dificultad de aprendizaje.(Obligatorio) Sí No Problemas de salud conductual, mentales o psicológicos, que requieren tratamiento médico o psiquiátrico.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Un trastorno depresivo mayor, tendencias suicidas, ataques de pánico o un trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Me han diagnosticado una enfermedad de salud mental, un trastorno de aprendizaje o de desarrollo que requiere atención continua.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Adicción a las drogas o al alcohol, que ha requerido tratamiento, en los últimos 5 años.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) 8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.(Obligatorio) Sí No En los últimos 6 meses problemas crónicos en la espalda que limitan mi actividad diaria.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Una cirugía de espalda o de columna vertebral en los últimos 12 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Diabetes, ya sea tratada mediante insulina o dieta, o diabetes gestacional, en los últimos 12 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Una hernia sin corregir que limita mis habilidades físicas.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o un tratamiento quirúrgico de una úlcera en los últimos 6 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) 9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea recientemente.(Obligatorio) Sí No Una cirugía de ostomía, por lo que no tengo autorización médica para nadar o participar en actividades físicas.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Deshidratación, que ha requerido intervención médica, en los últimos 7 días.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o un tratamiento quirúrgico de una úlcera en los últimos 6 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Colitis ulcerosa activa o no controlada o la enfermedad de Crohn.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Una cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) 10. Estoy tomando medicamentos bajo prescripción médica (con la excepción de los anticonceptivos o medicamentos antipalúdicos que no sean mefloquina/Lariam).(Obligatorio) Sí No Lista de medicamentos(Obligatorio) Añadir Eliminar Declaración del Participante(Obligatorio) Estoy de acuerdoHe respondido a todas las preguntas honestamente y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido falsamente o por no haber informado de cualquier problema de salud existente o anterior.Política de privacidad(Obligatorio) Al usar este formulario accedes al almacenamiento y gestión de tus datos por parte de esta web. *