Inscripción para bautizo de buceo Formulario a rellenar por los clientes que están haciendo bautizos Paso 1 de 13 7% Datos personalesEstamos obligados a recopilar tus datos para cumplir con los requisitos de SSI (Scuba Schools International), nuestro organismo certificador, y por ley para las autoridades locales. Tenga en cuenta que NO compartimos estos datos con terceros ni utilizamos estos datos con fines de marketing.Nombre(Obligatorio) Nombre(s) Apellido(s) Móvil(Obligatorio)Fecha de nacimiento(Obligatorio) Día Mes Año Email(Obligatorio) Dirección de casa(Obligatorio) Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código Postal Declaración de Privacidad y Formulario de Consentimiento(Obligatorio) Estoy de acuerdo con la política de privacidad.Entiendo y estoy de acuerdo en que, con el propósito de formación del Profesional de Buceo (tu instructor) y para la verificación de mi certificación, SSI conservará la información personal que les he proporcionado durante mi formación que incluye, pero no se limita a, mi nombre, dirección postal, dirección de correo electrónico, número de teléfono, fecha de nacimiento, fotografía y número de certificación de Profesional de Buceo. Esta información personal será almacenada en la base de datos de SSI, también conocida como ODiN. SSI tomará las medidas razonables para asegurar que estos datos estén protegidos y se me dará un nombre de usuario y una contraseña que me permitirán acceder a la base de datos de SSI y verificar que mi información personal contenida en ella es correcta, actual y precisa. Consiento a SSI, a un afiliado autorizado de SSI, o a una subsidiaria de SSI, que tenga acceso a esta información con el propósito de verificar mi certificación de buceo.Detalles sobre tu estanciaEsta es la parte donde necesitamos recopilar datos para las autoridades locales.Detalles de residencia(Obligatorio)Soy turístaSoy residente de CanariasSoy residente de LanzaroteNombre del alojamiento (y número de habitación)(Obligatorio) Dirección de alojamiento(Obligatorio) Dirección Ciudad Para preparar a tu equipo de buceoFecha programada para la actividad con Atlantis(Obligatorio) Día Mes Año Altura (cm)(Obligatorio) Peso (kg)(Obligatorio) Talla de pie(Obligatorio) Informe médico del buceador | Cuestionario del ParticipanteEste formulario está diseñado para utilizarse principalmente como una evaluación médica inicial para los buceadores que comienzan a practicar esta actividad, pero también es adecuado para los buceadores que reciben educación continua. Por tu seguridad y la de los buceadores que te acompañan, responda a todas las preguntas honestamente.InstruccionesComplete este cuestionario como requisito previo para recibir formación relacionada con la apnea o el buceo con equipo autónomo. La información aportada sobre mi historial médico es exacta según mi saber y entendimiento. Estoy de acuerdo en aceptar la responsabilidad por omisiones respecto a cualquier condición referente a mi salud ya sea existente o anterior. Nota: Si estás embarazada o intenta quedarte embarazada, no bucee. 1. He tenido algún problema respiratorio o de salud relacionado con los pulmones, el corazón o la sangre o me han diagnosticado de COVID-19.(Obligatorio) Sí No Una cirugía torácica, cardíaca o cirugía de válvula cardíaca, un neumotórax (colapso pulmonar) o tengo un estent implantado.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o una obstrucción de las vías respiratorias en los últimos 12 meses, que limita mi capacidad física o me impide practicar ejercicio con normalidad.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Un problema o enfermedad del corazón como, por ejemplo, una angina de pecho, dolor en el pecho al hacer esfuerzos, una insuficiencia cardíaca, un edema pulmonar por inmersión o un infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular, o estoy en tratamiento por afección cardíaca.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Bronquitis crónica y tos persistente en los últimos 12 meses, o me han diagnosticado un enfisema pulmonar.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Me han diagnosticado de COVID-19.(Obligatorio) Sí No Mes(Obligatorio) Año(Obligatorio) 2. Tengo más de 45 años.(Obligatorio) Sí No Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.(Obligatorio) Sí No Tengo un nivel de colesterol alto.(Obligatorio) Sí No Tengo hipertensión arterial.(Obligatorio) Sí No He tenido un familiar (de primer o segundo grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita, enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedentes familiares por enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidas las alteraciones del ritmo cardíaco, la enfermedad de las arterias coronarias o una cardiomiopatía).(Obligatorio) Sí No 3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar) o no he podido realizar actividad física normal por motivos de salud o por mi estado físico en los últimos 12 meses.(Obligatorio) Sí No 4. He tenido algún problema ocular, auditivo o relacionado con las fosas nasales o los senos paranasales.(Obligatorio) Sí No Una cirugía sinusal en los últimos 6 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Alguna enfermedad auditiva o una cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Sinusitis crónica en los últimos 12 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Una cirugía ocular en los últimos 3 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) 5. Me he operado en los últimos 12 meses o actualmente padezco algún tipo de afectación derivada de una operación quirúrgica anterior.(Obligatorio) Sí No Lista de tus operaciones(Obligatorio) Añadir Eliminar 6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, he sufrido convulsiones, un accidente cerebrovascular o una lesión grave en la cabeza o padezco una enfermedad o lesión neurológica permanente(Obligatorio) Sí No Una lesión en la cabeza con pérdida del conocimiento en los últimos 5 años.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Dolores de cabeza crónicos por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicación para prevenirlos.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial del conocimiento) en los últimos 5 años.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicación para prevenirlos.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) 7. Estoy realizando un tratamiento (o he completado un tratamiento en los últimos cinco años) para tratar problemas psicológicos, trastornos de la personalidad, ataques de pánico, una adicción a las drogas o al alcohol o me han diagnosticado una dificultad de aprendizaje.(Obligatorio) Sí No Problemas de salud conductual, mentales o psicológicos, que requieren tratamiento médico o psiquiátrico.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Un trastorno depresivo mayor, tendencias suicidas, ataques de pánico o un trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Me han diagnosticado una enfermedad de salud mental, un trastorno de aprendizaje o de desarrollo que requiere atención continua.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Adicción a las drogas o al alcohol, que ha requerido tratamiento, en los últimos 5 años.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) 8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.(Obligatorio) Sí No En los últimos 6 meses problemas crónicos en la espalda que limitan mi actividad diaria.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Una cirugía de espalda o de columna vertebral en los últimos 12 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Diabetes, ya sea tratada mediante insulina o dieta, o diabetes gestacional, en los últimos 12 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Una hernia sin corregir que limita mis habilidades físicas.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o un tratamiento quirúrgico de una úlcera en los últimos 6 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) 9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea recientemente.(Obligatorio) Sí No Una cirugía de ostomía, por lo que no tengo autorización médica para nadar o participar en actividades físicas.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Deshidratación, que ha requerido intervención médica, en los últimos 7 días.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o un tratamiento quirúrgico de una úlcera en los últimos 6 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Colitis ulcerosa activa o no controlada o la enfermedad de Crohn.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) Una cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.(Obligatorio) Sí No Más detalle(Obligatorio) 10. Estoy tomando medicamentos bajo prescripción médica (con la excepción de los anticonceptivos o medicamentos antipalúdicos que no sean mefloquina/Lariam).(Obligatorio) Sí No Lista de medicamentos(Obligatorio) Añadir Eliminar Declaración del Participante(Obligatorio) Estoy de acuerdoHe respondido a todas las preguntas honestamente y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido falsamente o por no haber informado de cualquier problema de salud existente o anterior.Política de privacidad(Obligatorio) Al usar este formulario accedes al almacenamiento y gestión de tus datos por parte de esta web. *